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ESTUDIO SOCIOECONÓMICO
Llenar Formulario
1
Datos Personales
2
Datos Económicos
3
Integración y características familiares
4
Vivienda
5
Alimentos
6
Estudio Requerido
Datos Personales
Nombre
Lugar de Nacimiento
Fecha de Nacimiento
Ocupacion
Adjuntar Identificacion Oficial (PDF o Imagen)
Seleccionar Genero
Femenino
Masculino
Seleccionar Estado Civil
Soltero
Casado
Viudo
Divorciado
Otro
Seleccionar Escolaridad
Primaria
Secundaria
Preparatoria
Tecnico
Licenciatura o Ingenieria
Maestria
Otro
Dirección y Datos Laborales
Calle
Numeror Exterior
Colonia
Ciudad
Teléfono
Celular
Telefono Trabajo
Lugar donde labora
Puesto
Ingreso
¿Tiene algun tipo de Discapacidad?
No
Si
¿Cual?
Ingresos
Padre
Madre
Hijos
Otros
Total
Egresos
Alimentacion
Renta
Luz
Gas
Agua
Educacion
Telefono
Transporte
Vestido
Credito
Otros egresos
Otros egresos
Integración y características familiares
Nombre
Parentesco
Escolaridad
Ocupación
Depende de usted
Vivienda y sus Características
Estatus de Propiedad:
Propia
Rentada
Prestada
Invasion
Compartida
Otro
Otro:
Ladrillo
Block
Adobe
Carton
Madera
Otro
Construccion:
Buena
Regular
Mala
Condicion:
Buena
Regular
Mala
Higiene:
Servicios:
Basura
Vigilancia
Deportivos
Alumbrado
Drenaje
Luz
Transporte
Agua
Correo
Distribución:
Recamaras
Sala
Cocina
Baños
Otros
Bienes:
Camas
Radio
Refrigerador
Clima
Estufa
Comedor
Automovil
Calefaccion
Sala
Television
Terreno
Otros
Frecuencia y Consumo de Alimentos
Diario
Semanal
Quincenal
Compra de Despensa
Diario
Cada 3 dias
Cada 8 dias
Cada 15 dias
Nunca
Consumo de Carne
Diario
Cada 3 dias
Cada 8 dias
Cada 15 dias
Nunca
Consumo de Leche
Diario
Cada 3 dias
Cada 8 dias
Cada 15 dias
Nunca
Consumo de Pescado
Diario
Cada 3 dias
Cada 8 dias
Cada 15 dias
Nunca
Consumo de Frijol
Diario
Cada 3 dias
Cada 8 dias
Cada 15 dias
Nunca
Consumo de Arroz
Diario
Cada 3 dias
Cada 8 dias
Cada 15 dias
Nunca
Consumo de Huevo
Diario
Cada 3 dias
Cada 8 dias
Cada 15 dias
Nunca
Consumo de Verduras
Diario
Cada 3 dias
Cada 8 dias
Cada 15 dias
Nunca
Consumo de Enlatados
Estudio requerido
Mamografia
Ultrasonido Mamario
Laboratorio
Otro
Estudio Requerido
Otro
Si
No
Tiene una Orden o Receta Medica?
Si
No
Tienes algun familiar con Cancer de Mama?
Si
No
Se le ha detectado previamente algun problema con una o ambas mamas?
IMSS
ISSSTE
Medico Particular
Medico de Farmacia
Otro
Tipo de Servicio Medico?
Otro tipo de Servicio Medico
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